La digoxina es un glucósido cardiotónico, usado como agente antiarrítmico empleado en la insuficiencia cardíaca, y utilizado en otros trastornos cardíacos como la fibrilación auricular. Actúa, como efecto directo, inhibiendo la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazón, disminuyendo la salida de Na+ y aumentando los niveles de Ca+2 intracelular, por lo que tiene un efecto inotrópico positivo, aumentando la fuerza de contracción del músculo cardíaco; y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulación vagal que disminuye la frecuencia cardíaca y la estimulación simpática.
Es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata y su aglicona correspondiente, es decir, la porción no glucosilada es la digoxigenina. La digoxina está disponible en comprimidos, en solución inyectable y en gotas bebibles.
La principal función de la digoxina es a nivel del corazón. En el nodo sinusal baja la frecuencia cardíaca y disminuye la conducción en el nódulo auriculoventricular y en el sinusal, de modo que es indicado en la fibrilación auricular —tal como la que ocurre en la estenosis mitral— y en el flutter auricular. La mejor utilidad de la digoxina es en la fibrilación auricular, por razón de que mejora la contracción ventricular en esos casos. Es útil también en la insuficiencia cardíaca congestiva, en pacientes que están en fibrilación auricular y en aquellos sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo, de todas maneras tiene un papel secundario. En algunos estudios se ha demostrado que la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca se redujo con concentraciones sanguíneas de digoxina de 1 ng/mL o menos, pero aumentó en aquellos con concentraciones mayores de 1.5 ng/mL.
La digoxina produce trastornos del ritmo cardíaco graves si hay intoxicación, y esta puede ser fácil, ya que tiene un estrecho margen terapéutico. Se recomienda controlar los niveles de K+ en sangre, dando suplementos y usando diuréticos ahorradores de K+, ya que en la hipopotasemia aumenta su sensibilidad.
La indicación más frecuente del uso de digoxina es en la fibrilación auricular y el flutter auricular con una repuesta ventricular rápida, lo que conlleva a un tiempo de llenado diastólico insuficiente. Al hacer más lenta la conducción del nodo AV y aumentar el período refractario entre una contracción y la siguiente, la digoxina puede reducir la velocidad de llenado ventricular. La arritmia en sí no se corrige, pero la función de bomba del corazón mejora al mejorar el llenado ventricular.
El uso de digoxina en cardiopatías con alteración del ritmo sinusal fue, en un tiempo, el gold standard, pero ha pasado a un plano controvertido. En teoría, el incremento de la fuerza de contracción debe conllevar a un mejoramiento del bombeo sanguíneo del corazón, pero su efecto en el pronóstico del paciente se ha disputado, además de que existen otros medicamentos efectivos para estas patologías. La digoxina ha dejado de ser primera opción en la terapia de la insuficiencia cardíaca, aunque se sigue usando en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del uso adecuado de betabloqueantes e inhibidores de la ECA. La menor preferencia médica por la digoxina radica en su incapacidad de reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardíaca, aunque se haya demostrado un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes. En pacientes con disfunción ventricular sin edema, se debe usar un IECA antes del digitálico.
La digoxina se une al sitio de unión extracelular de la subunidad α de la bomba sodio-potasio en la membrana celular de los miocitos o fibras musculares cardíacas. Inhibe a la bomba sodio potasio lo que genera una disminución del gradiente electroquímico del sodio, lo cual bloquea la acción de la proteína antiportadora Na*, Ca++ e induce un incremento en la concentración celular de calcio al bloquear uno de los mecanismos por los cuales se saca el calcio del miocito lo que provoca una mayor actividad de las fibras contráctiles de actina y miosina. Se produce, por tanto, una extensión de las fases 4 y 0 del potencial de acción cardíaco, lo que conduce a una disminución de la frecuencia cardíaca. El aumento del calcio intracelular se almacena en el retículo sarcoplasmático y se libera con cada potencial de acción, un efecto que no cambia con la digoxina, por lo que se produce al mismo tiempo un aumento en la contractilidad del corazón. Por otro lado, las proteínas contráctiles del sistema troponina-tropomiosina son activadas por la digoxina, aunque se desconoce cual es el mecanismo.
La digoxina tiene efectos inotrópicos positivos incluso en presencia de beta bloqueantes, lo que provoca un aumento de la fuerza de la contracción ventricular tanto en el corazón sano como en el corazón insuficiente. Como consecuencia del aumento de la fuerza de contracción, la digoxina incrementa el gasto cardíaco en el corazón insuficiente, permitiendo un mejor vaciado sistólico con un menor volumen ventricular. La presión arterial al final de la diástole disminuye, con lo que también se reducen las presiones pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos sanos, entran en juego mecanismos compensatorios y el gasto cardíaco permanece inalterado.
La digoxina tiene también efectos vasoconstrictores directos al actuar sobre la vasoconstricción mediada por el sistema nervioso autónomo, aumentando las resistencias periféricas. A pesar de ello, al ser más intenso el efecto sobre la contractilidad cardíaca, el resultado neto es una disminución global de las resistencias periféricas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, el aumento del gasto cardíaco reduce el tono simpático, lo que disminuye la frecuencia cardíaca y produce diuresis en los pacientes con edema.
Además de sus efectos inotrópicos positivos, la digoxina también posee efectos directos sobre las propiedades eléctricas del corazón. La digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarización, acorta la duración del potencial de acción y reduce el potencial diastólico máximo. La velocidad de la conducción auriculoventricular disminuye, mientras que el período refractario efectivo aumenta. En consecuencia, en pacientes con aleteo o fibrilación auricular, la digoxina reduce el número de despolarizaciones auriculares que llegan al ventrículo, reduciendo el ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulación simpática anula estos efectos, por lo que en la actualidad se prefieren el verapamilo o el diltiazem para controlar el ritmo ventricular en las taquiarritmias auriculares.
La digoxina tiene un volumen de distribución muy elevado, de modo que su concentración está mayormente fuera del sistema circulatorio y es muy escasa en el plasma sanguíneo. Es por ello que es un medicamento que no se elimina con facilidad por hemodiálisis, una medida importante en ciertos casos de sobredosis. La digoxina es metabolizada en el hígado como sustrato de la glucoproteína P, por lo que pueden haber interacciones con medicamentos que inhiben a la glucoproteína P, como la amiodarona, verapamilo, ciclosporina, itraconazol y eritromicina, los que aumentan la concentración plasmática de digoxina. Los iones de aluminio que están en antiácidos como el caolín y la pectina se unen a la digoxina y, cuando se administran juntos, disminuye la absorción del medicamento en un 50%.
Puede ser usada en terapia intravenosa en situaciones de urgencia, momento en el que el ritmo cardíaco debe ser monitorizado de cerca. Por lo general, la digoxina se absorbe bien cuando se administra por vía oral, aunque alrededor de un 10% de las personas tienen enterobacterias que la inactivan en el intestino, lo que reduce grandemente la biodisponibilidad del medicamento y requieren una dosis mayor de mantenimiento. La vida media de la digoxina es de unas 36 horas, usualmente se administra una vez al día en dosis de 125 μgs o 250 μgs.
Cerca de dos terceras partes de la digoxina se excreta sin cambios por los riñones. El aclaramiento es proporcional a la depuración de creatinina. En pacientes con función renal disminuida, la vida media se extiende considerablemente, razón por la que es necesario un ajuste en la dosificación o el cambio a un medicamento que no tenga una vía de eliminación renal. Los niveles plasmáticos de la digoxina se definen como normales o adecuados a concentraciones ≤1.1 ng/ml. En la sospecha de una toxicidad o en inefectividad terapéutica, se deben monitorizar los niveles sanguíneos de digoxina, así como de potasio.
El uso de digoxina de larga duración requiere monitoreo médico debido a su farmacocinética. Para obtener un estado estable de concentración plasmática de la mayoría de los medicamentos, se requieren tres o cuatro días de administración continua, pero en el caso de la digoxina, dicha estabilidad se logra solo después de una semana.
La digoxina está entre un selecto grupo de fármacos que causan cerca de un 90% de las reacciones adversas y errores medicamentosos entre estadounidenses. La aparición de efectos secundarios con la administración de digoxina son frecuentes debido a lo estrechos que son sus rangos terapéuticos, es decir, el margen entre la efectividad y la toxicidad. Los efectos adversos son dependientes de la concentración administrada y son muy raras cuando la concentración de digoxina es <0.8 μg/L. Los efectos adversos son comunes en pacientes con un potasio disminuido o hipopotasemia, debido a que la digoxina compite con el potasio por el uso de la bomba de K+. Menos del 1% de los pacientes experimentan vértigo, vómitos, diarrea, dificultad para respirar, somnolencia, pesadillas y/o depresión, entre otras. Ocasionalmente se ha reportado disfunción eréctil y ginecomastia en pacientes que toman digoxina, probablemente por razón de la porción estructural del fármaco que se asemeja a los esteroides. Sin embargo, al investigar en la evidencia sistémica de este efecto se han obtenido resultados equívocos.
Las acciones farmacológicas de la digoxina tienden a producir cambios en el electrocardiograma, incluyendo depresión ST o inversión de la onda T, los cuales no indican una toxicidad. Sin embargo, una prolongación del intervalo PR puede ser un signo de toxicidad por digoxina. Adicional a ello, un incremento en la concentración intracelular de calcio puede causar un tipo de arritmia llamada pulso bigémino, el cual eventualmente produce taquicardia ventricular o fibrilación. La combinación de un aumento en la arritmogénesis auricular y una inhibición en la conducción auriculo-ventricular —como es el caso de una taquicardia supraventricular paroxística con un bloqueo AV— tiende a ser patognomónico o diagnóstico de una toxicidad por digoxina.
Con frecuencia se describe —aunque muy rara vez se ha visto— al trastorno de la visión de colores como efecto secundario, en particular de los colores amarillo y verde, un trastorno denominado xantopsia. Se ha propuesto que el Período Amarillo del pintor Vincent Van Gogh haya sido influencia en cierta forma de una terapia con digitálicos prescrito por su médico el Dr. Paul Gatchet. Sin embargo, no hay evidencias de que el pintor haya tomado digitálicos excepto por el hecho de que el retrato del Dr. Gatchet tiene al galeno sosteniendo un racimo de dedalera de cuyas hojas se extrae la digitoxina.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no deben ser usados para reemplazar la digoxina en pacientes que ya estén recibiendo el digitálico, pues se ha demostrado que la abstinencia de un glucósido cardíaco durante el tratamiento con un IECA hace que se acentúen los trastornos cardíacos.
Quienes tomen digoxina tienen un riesgo mayor de interacciones medicamentosas si se les administra concomitantemente quinidina, el cual desplaza a la digoxina de los sitios de unión en los tejidos y suprime la depuración de creatinina renal. De modo que los niveles sanguíneos de la digoxina en estos pacientes puede duplicarse en cuestión de pocos días después del comienzo de la administración de la quinidina, haciéndose manifiestos los efectos tóxicos de la digoxina. Los medicamentos que liberan catecolaminas pueden sensibilizar al miocardio a la digoxina ocasionando la aparición de ciertas arritmias.
En una sobredosis por digoxina se pueden observar síntomas como: náuseas y vómitos, trastornos electrocardiográficos y hemodinámicos, hiperpotasemia, y taquiarritmias. La hiperpotasemia es muy importante, supone un factor pronóstico, pudiendo reflejar no sólo una disminución de la excreción de digoxina por fracaso renal, sino también una disfunción de la ATPasa sodio/potasio. Constituye una indicación para tratar con anticuerpos antidigoxina.
El tratamiento a seguir para tratar una intoxicación aguda es administrar glucosa o insulina (preferentemente insulina, porque va tener una respuesta más rápida en la disminución de la concentración de potasio en sangre), y fenitoína o lidocaína para las taquiarritmias.
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